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李洋洋，武永利，蔺耐荣乳腺癌是我国危害女性健康常见的恶性肿瘤，且发病率逐年上升，上肢淋巴水肿是乳腺癌术后的常见并发症之一，可导致患侧上肢和手掌肿胀疼痛、疲劳乏力和功能障碍，甚则患肢残疾，严重影响患者生活质量。西医学认为乳腺癌患者术后水肿是由于术中切除患者淋巴结或放化疗引起淋巴和血液回流障碍而致。此病属中医“水肿”范畴。1、病因病机笔者认为乳腺癌患者久病体虚，气血亏虚导致血行不畅，日久生瘀；气虚日久则中阳不足，脾失健运，气化不利，水湿内停而成痰成饮；患者术后机体脉络受损，气血运行不畅，痰湿积聚四肢而发此病。气虚导致血虚血瘀，津液不布；血瘀亦可加重津液停聚，脉络阻滞，导致新血不生；水湿内停阻碍气血运行，加重血瘀血虚，如此恶性往复，病程绵长。不通则痛，故患肢肿胀疼痛；气血亏虚则患者疲劳乏力。本病为本虚标实之证，气虚为本，痰湿、瘀血为标。因肺主行水，为“水之上源”，脾主运化，肾为水脏，故此病与肺、脾、肾密切相关。2、治法治则目前上肢淋巴水肿的保守治疗主要分为外治法和内治法两种。已报道的西医常用物理疗法主要包括功能锻炼、向心性按摩、弹力绷带或机械压迫法，此外还有间歇压力泵法、微波烘绑疗法等。中医外治法可分为两大类：①针灸推拿治疗：包括温针灸法、刺血拔罐法、艾灸法、电针和复方丹参注射液合用、按摩结合功能锻炼法等；②药物外敷或熏洗：包括香附四子散热敷法、双柏散调糊外敷法、活血通络汤熏洗法、四子散热慰法、芒硝外用法等。此类方法操作简便，不良反应少，疗效明显，使乳腺癌患者的生活质量得到了极大提高，被广泛运用于临床。西医学常用药物包括桑叶注射液、苯吼喃类药物、β－七叶皂苷纳、复方地司奥明、爱脉朗微粒化、纯化的黄酮提取物等，短期内均有一定疗效，但也多伴随各种毒副作用。中医学治疗本病常根据辨证的不同而选方。各家学者对于本病的认知各有偏解，其治疗思想也各有偏重。临床常用方有偏于活血化瘀通络的血府逐瘀汤，桃红四物汤，偏于益气活血的补阳还五汤，当归芍药散，偏于利水渗湿的五苓散，偏于清热解毒的四妙勇安汤等。临床上还有较多自拟方，如自拟通脉活络汤，自拟理气活血汤等，通过中医理论随证加减方药，针对不同患者辨证施治，往往可取得良效。笔者认为采用综合疗法效果更显著，即将内治法与外治法相结合，中医药内服以调理脏腑气机，化痰逐湿，益气活血；中医外治法疏通经络，理气止痛。《素问●至真要大论》指出“诸湿肿满，皆属于脾”，《景岳全书●肿胀》指出“水唯畏土，故其制在脾”。脾为土脏，为制水之脏，因此治疗因以健脾利湿、温阳化饮为主，配合按摩及中药熏洗可明显减轻患肢肿胀感，恢复患肢功能，应用于阳虚水停导致的上肢水肿尤为有效。3、病案举例患者何某，54岁，初诊日期2016年11月1日。主诉：双侧乳腺癌术后2年余，右上肢水肿进行性加重2年。病史：患者2008年于本院行双侧浸润性导管癌改良根治术，左侧分期为pT1N0M0 ⅠA期Luminal B型，右侧分期为pT1N1M0 IIA期Luminal B型。子宫肌瘤切除术后。术后完成放化疗后，双上肢开始出现水肿，以右侧为重。起病初患肢活动尚可，患者未在意，病情逐渐加重，右侧患肢肿胀，皮纹消失，按之韧有凹陷，局部皮温不高，活动不利，左侧患肢肿胀略轻，遇阴雨天或劳累更加明显。患者面色萎黄，心下逆满，气上冲胸，呃逆、噎嗝频繁，头眩且振振摇，疲倦乏力，畏冷肢寒，纳呆，大便稀塘。舌质淡胖，边有齿痕，舌苔白。右侧脉难取，左侧脉沉细。辨病为水肿，辨证为阳虚水停，治宜温阳化饮，健脾利湿，以苓桂术甘汤为主：茯苓15g，桂枝15g，炒白术10g，炙甘草6g，加炒麦芽、炒谷芽各30g以健脾开胃。全方温而不燥，利而不峻，标本兼顾，共奏温阳化饮、健脾利湿之功。外治：此药渣继续泡水熏洗，配合按摩手太阴肺经、手阳明大肠经、手少阳三焦经、手阳明小肠经及肩井、天宗、肩髃、肩髎等穴位，每日1次，每次30min，平时注意举臂进行功能锻炼，睡眠时使用软枕抬高患肢。嘱患者一周后复诊。2016年11月8日二诊，患者自诉右上肢肿胀稍缓解，能稍适活动，左上肢肿胀明显缓解，精神好转，呃逆、噎嗝明显减轻，头眩减轻，纳欠佳，大便开始成形，舌淡胖，苔白腻，脉沉细。笔者原方加薏米仁60g、炒苍术15g，加大健脾祛湿之功，加赤小豆30g使湿从小便出。继续使用中药熏洗并按摩及功能锻炼。嘱其两周后再复诊。2016年11月15日三诊，患者上肢水肿消退一半，按之稍韧，右上肢可做一些简单活动，左上肢肿胀消退，自诉偶感疲劳乏力，胃纳好转，小便频，大便可。舌淡，苔薄白，脉细。考虑患者疲劳乏力，笔者在原方中加炙黄芪30g以扶正祛邪，补气兼以推动水液输布。嘱患者继续中医熏洗并功能锻炼，两周后复诊。2016年11月29日四诊，患者右上肢水肿基本褪至上臂，曲伸自如，皮色皮温正常。纳眠可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉弦细。予中药上方继服以巩固。其后每诊又稍加减，继续中药熏洗并按摩，每次30min。于2016年12月底停药，嘱注意休息，避免过劳，双上肢避免负重，经常循经按摩及功能锻炼，睡眠时抬高患肢。后随访月余病情控制稳定，双上肢水肿未见反复。按语：该患者久病体虚，导致温煦失职，中阳不足，脾失健运，气血运行不畅，津液失于运化，水湿内停；因术中损伤经络，脉络不通，水湿不运，瘀于局部，则生水肿。水湿内停而为痰为饮，痰饮随气升降，无处不到，停于胸胁则见胸胁支满；阻滞中焦则气机不畅，清阳不升，呃逆噎嗝，头晕目眩。水湿属阴，得阳乃化；又脾主运化水湿，脾气得以健运则水湿不生。《诸病源候论》云：“经脉所行，皆起于手足，虚劳则血气衰损，不能温其四肢……四肢为诸阳之末，得阳气而温”。《金匮要略》云：“病痰饮者，当以温药和之”。仲景苓桂术甘汤篇云：“治伤寒吐下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧。发汗则动经，身为振振摇者，服此汤。又治停痰寒饮，中虚冷泻等证”。故笔者以中阳不足痰饮病之代表方苓桂术甘汤为主治疗此病。方中重用甘淡之茯苓为君，健脾利水，渗湿化饮，既能消除已聚之痰饮，又善平饮邪之上逆；桂枝为臣，功能温阳化气，平冲降逆；白术为佐以健脾燥湿；甘草合桂枝以辛甘化阳，襄助温补中阳之力，合白术益气健脾，崇土以制水，另可调和诸药为使。四诊时以苓桂术甘汤为主温阳化饮，以黄芪、苍术、薏米仁为臣健脾燥湿，加赤小豆以使邪从小便出。此种以经方为主，配伍少量药物的方法，达到温阳化饮、健脾利湿的功效，值得临床推广。

苓桂术甘汤治疗乳腺癌术后上肢水肿验案举隅李洋洋，武永利，蔺耐荣中国民族民间医药2018年6月第27卷第11期版权申明：以上文章仅供学习参考。感谢原作者辛苦劳动，如果侵权请告知，将下架处理。请勿用作商务用途。粉丝福利来啦：临证有疑难、临床有瓶颈、思路不畅通、方剂不会用，可以留言，我们会酌情安排相关主题文章推送。提示：1、资料是有偿购买的，知识是无偿分享的，欣赏此文欢迎点赞和分享哟。给我公众号一些支持和鼓励哟。2、我公众号是中医专业交流，爱好中医的可以留言打卡哟，可以留言写上你的学习心得或体会哟。大家一起学习、一起成长、一起进步哟。我公众号从不作假，所有文章均有文章来源标注（部分年代久远的稿件可能无法查找来源）。代表对原作者的辛苦脑力劳动的付出表示感谢。近期也发现很多摘抄老中医经验，却标注自己的作品，我深表不屑。中医圈子说大也不大，说小也不小。外行看热闹，内行看门道。每个作品都凝聚了每个老中医的心血，也体现了每个老中医的治疗特色，从文章的字里行间能体会到每个中医的师承门派，以及善用手法。而某些冒名顶替他人作品的人，几乎看不到相关师承的手法。尊重不是他人的地位崇高，而是自我的素质体现。3、个人经营公众号不易，从敲字到核稿不容易，到文章共享发表，经常眼干眼睛疼。近期发现其他多个渠道转载我公众号大量文章，尤其是某些大型公司的团体公众号，你们有大量的团队，也有专业的人士负责，甚至有不错的资金支持，虽然咱们选取的文章都是老中医的经验，但是我个人整理资料有多么的不容易，你们轻轻松松的复制，麻烦考虑我个人经常熬夜整理资料的辛苦。复制粘贴容易，礼貌交友，麻烦转发时候提示一下文章来源是我的整理出来的。4、这个公众号创办的最初目的就是为了监督自我的中医学习，每天2个文章，平均2000字左右，一年365天下来，将近150万以上的文字，我能整理出来，相信你也能看完。中医知识真的是山高路远，只要每一步走的足够扎实，中医功底就不会差劲到哪里。水滴石穿、精卫填海，把中医知识碎片化。相信我，每天都有每天的收获，每天也有每天的不同体会。5、从阅读量也可以看出来，我不太会营销，而且没有相关的医疗体系的圈子，也不代表任何的养生机构，就是个人经营，结交中医圈子的好友，不管你是中医执业医师、还是中医在读专业学生、或者中医爱好者。相信在这里能互相学习交流。因为中医，我们互相认识，亦或是一种缘分。从2019年经营到现在，中间因为某些复制偷盗的原因停更过一段时间，到目前为止也有4年的时间，粉丝仅仅才3000多人。然而所有的粉丝仍然全靠大家觉得内容好、品质佳，从中能获得中医经验的学习，自发的推荐到朋友圈，以朋友带动朋友关注，全靠口碑宣传。所以请大家多多转发，给我一点支持。

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